COMUNE di QUARTO
Città Metropolitana di Napoli
                                                                                                                                                                               
       SETTORE SERVIZI SOCIALI

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA STORICA
  (art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________ 
nato/a___________________________il__________________ residente in___________________ (____) 
Via___________________________ n. _______,

consapevole delle sanzioni, penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/00, sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
di essere residente in __________________________Via______________________________n._______                                                                                 dalla data del___________________ e di avere effettuato i seguenti cambi di residenza e abitazione:
in data _______________da Via 		n._______del Comune di_______________                                          a Via__________________________n._______ del Comune di_________________________________;
in data _______________da Via_______________________n._______del Comune di_______________                                              a Via__________________________n._______del Comune di_________________________________;
in data________________da Via 		 n._______del Comune di_______________                                               a Via__________________________n._______del Comune di_________________________________;
Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs n. 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
li___________________
                                                                                                                        Firma leggibile del dichiarante

                                                                                                                    ___________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate a una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano.