COMUNE di QUARTO
Città Metropolitana di Napoli
                                                                                                                                                                               
       SETTORE SERVIZI SOCIALI     

DICHIARAZIONE STATO DI FAMIGLIA STORICO     
(Art.  46 D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000)

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ (______) il ____________________  residente  in_______________________ (______)  Via___________________________ n. _______,
consapevole delle sanzioni, penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/00, sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO

che la mia famiglia alla data del___________________, abitava in_______________________(_____) Via__________________________ n.______ed era così composta :

	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto parentela	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs n. 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data________________________________

                                                                                                                         Firma leggibile del dichiarante

                                                                                                                     _____________________________
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate a una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano.