COMUNE DI QUARTO
CITTA' METROPOLITANA DI NAPOLI

SETTORE  III

ALLEGATO C - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il presente modulo va compilato dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’Ente che partecipa in forma singola o come capogruppo di ATI/ATS già costituita o costituenda

AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE IN USO A TITOLO GRATUITO, EX ART. 48 DEL D.LGS. N. 159 DEL 6 SETTEMBRE 2011 “CODICE ANTIMAFIA”, A FAVORE DI SOGGETTI PRIVATI DI N° 02 BENI CONFISCATI ALLE MAFIE (VILLE CON ANNESSI GIARDINI) TRASFERITI AL PATRIMONIO INDISPONIBILE DEL COMUNE DI QUARTO SITI IN VIA CESAPEPERE N. 19-TRAVERSA GIULIO CESARE CORTESE N. 11 (CODICI: I-NA-346387 E I-NA-346246)

AVVERTENZE
Nella compilazione del modello, in caso di più opzioni, salvo diversa indicazione, barrare le caselle relative alla casistica d’interesse. Nel caso di concorrente costituito da ATI/ATS non ancora costituita la domanda deve essere compilata dal rappresentante dell’Ente mandatario e sottoscritta da tutti i soggetti degli Enti mandanti che costituiranno il predetto raggruppamento nei termini previsti dal bando. Nel caso in cui la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante del concorrente, deve essere allegata la relativa procura. Alla domanda deve essere allegata, a pena di esclusione dalla selezione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/dei sottoscrittori/i.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il/La sottoscritto/a ______________________________ Nato/a a _______________ Prov. ____________
il________________ Residente in _____________ Prov. _______ via ________________________ n. ____
C.F. __________________________
Tel.________________Email_______________________________PEC____________________________
in qualità di (barrare la casella che interessa)
 legale rappresentante
 procuratore generale/speciale, giusta procura allegata di:
Ragione sociale ___________________________Forma giuridica ___________________________________
C.F. _____________________________ P.IVA ________________________________________________
con sede legale in _____________via _______________________n._______ C.A.P.____________________
Tel._______________e–mail ___________________PEC _______________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura di cui in oggetto come (barrare la casella che interessa):
 ente singolo
OPPURE
 mandante/mandatario (cancellare la voce che non interessa) di un raggruppamento (RTI o ATS) già
costituito fra i seguenti operatori
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OPPURE
 mandante/mandatario (cancellare la voce che non interessa) di un raggruppamento (RTI o ATS) da
costituire fra i seguenti operatori
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DICHIARA
(barrare la dichiarazione pertinente)

Di autorizzare il Comune di Quarto, qualora un partecipante alla procedura di gara eserciti il diritto di accesso agli atti ai sensi della L. 241/1990 e il diritto di accesso civico ai sensi dell’art. 5 comma 2 del D. Lgs. n. 33/2013 a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura o solo per estratto per la tutela di eventuali segreti commerciali tutelati per legge (indicare l'opzione). 
Inoltre, edotto/a del disposto dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 relativamente alle dichiarazioni mendaci

DICHIARA ALTRESI’

 •	di accettare espressamente le prescrizioni contenute nell’avviso di selezione;
 •	di impegnarsi, qualora si pervenga ad una consegna anticipata del bene immobile e ad una successiva revoca dell’aggiudicazione per fatto dell’aggiudicatario dovuto ad accertata mancanza dei requisiti, ad assumere a proprio rischio le spese eventualmente sostenute nel periodo intercorrente tra la consegna anticipata e la revoca dell’aggiudicazione;
 •	di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS di ______________________ (matricola n. ________________), l’INAIL di _______________________ (matricola n.________________), di essere in regola con i relativi versamenti, di avere n. ______________ dipendenti e di applicare il C.C.N.L. del settore _________________________;
 •	che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:_________________________________;
 •	che l’Ente/Associazione non ha nella propria disponibilità alcun immobile comunale

(oppure)

 •	che l’Ente/Associazione ha nella propria disponibilità i beni immobili comunali di seguito indicati
(specificare ubicazione e titolo del progetto):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 Impegnarsi a versare, in caso di assegnazione del bene immobile, un deposito cauzionale presso la Tesoreria del Comune di Quarto;
 •	 di impegnarsi a realizzare gli interventi previsti nel progetto presentato;
 •	 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D. Lgs. n.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGA
 •	copia documento di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori della presente domanda
 •	eventuale procura
 •	nel caso di ATI/ATS costituita: atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con
rappresentanza, conferito dai mandanti al soggetto designato capogruppo
 •	nel caso ATI/ATS costituenda: dichiarazione sottoscritta da tutti i componenti contenente l’impegno a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo e a costituire formalmente entro 30 giorni l'ATI/ATS

Luogo e data
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TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE/PROCURATORE
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