COMUNE DI QUARTO
CITTA' METROPOLITANA DI NAPOLI

SETTORE  III
ALLEGATO F - DICHIARAZIONE RELATIVA AL PIANO ECONOMICO-FINANZIARIO

Il presente modulo va compilato dal Rappresentante Legale/Procuratore dell’Ente che partecipa in forma singola o come capogruppo di ATI/ATS già costituita o costituenda

AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE IN USO A TITOLO GRATUITO, EX ART. 48 DEL D.LGS. N. 159 DEL 6 SETTEMBRE 2011 “CODICE ANTIMAFIA”, A FAVORE DI SOGGETTI PRIVATI DI N° 02 BENI CONFISCATI ALLE MAFIE (VILLE CON ANNESSI GIARDINI) TRASFERITI AL PATRIMONIO INDISPONIBILE DEL COMUNE DI QUARTO SITI IN VIA CESAPEPERE N. 19-TRAVERSA GIULIO CESARE CORTESE N. 11 (CODICI: I-NA-346387 E I-NA-346246)

AVVERTENZE
Nella compilazione del modello, in caso di più opzioni, salvo diversa indicazione, barrare le caselle relative alla casistica d’interesse.
Nel caso di concorrente in ATI/ATS non ancora costituita la domanda deve essere compilata dal rappresentante dell’Ente mandatario e sottoscritta da tutti i soggetti degli Enti mandanti che si impegnano a costituire formalmente il predetto raggruppamento.
Nel caso in cui la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante del concorrente, deve essere allegata la relativa procura.
Alla presente dichiarazione deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/dei sottoscrittori/i.

Il/La sottoscritto/a ____________________ nato/a a _______________ Prov. ____________
il________________ Residente in _____________ Prov. _______ via _________________ n. _____
C.F._____________Tel.______________Email_____________________PEC_________________________
in qualità di (barrare la casella che interessa)
 •	 legale rappresentante
 •	 procuratore generale/speciale, giusta procura allegata di:
Ragione sociale ___________________________Forma giuridica ___________________________________
C.F. _____________________________ P.IVA ________________________________________________
con sede legale in _____________via_______________________n._______ C.A.P.____________________
Tel.________________e–mail ___________________PEC _______________________________________
in relazione alla procedura di cui in oggetto, edotto/a del disposto dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000
relativamente alle dichiarazioni mendaci

DICHIARA
che il piano economico finanziario relativo al progetto è sostenibile sotto il profilo economico e organizzativo, con specifico riferimento allo svolgimento e alla continuità delle attività e al mantenimento della struttura e ad eventuali risvolti occupazionali derivanti dall’utilizzo del bene immobile.

In relazione alle fonti di finanziamento:
 •	Autofinanziamento

Descrizione
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 •	 Eterofinanziamento

Descrizione
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allegati (es. lettere di garanzia etc.)

In relazione al piano degli investimenti:

 •	Valorizzazione del bene immobile
Descrizione
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 •	 Ricaduta occupazionale
Descrizione
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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ALLEGA
 •	copia documento di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori della presente domanda
 •	eventuale procura
 •	nel caso di ATI/ATS costituita: atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con
rappresentanza, conferito dai mandanti al soggetto designato capogruppo
 •	nel caso ATI/ATS costituenda: dichiarazione sottoscritta da tutti i componenti contenente l’impegno a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo e a costituire formalmente entro 30 giorni l'ATI/ATS

Luogo e data
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TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE/PROCURATORE
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