Allegato A

Al Comune di Quarto 
Via Enrico De Nicola n.8 80010-Quarto
 protocollogenerale@pec.comune.quarto.na.it 

OGGETTO: Avviso pubblico di manifestazione di interesse per la proposta di nomina del Presidente del Tavolo Tecnico sulle Sorgenti Elettromagnetiche del Comune di Quarto

 Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________ nato/a il_____________ a _____________________________________(__________) Codice Fiscale __________________________________________________________________ Residente in ___________________________ Via ________________________________ n.___ PEC_________________________________________________ Tel ____________________ Recapito cell./fisso________________ 
Avendo preso visione dell’avviso indicato in oggetto 
PROPONE 
la propria candidatura alla nomina di Presidente del Tavolo Tecnico sulle Sorgenti Elettromagnetiche del Comune di Quarto. 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità e consapevole, ex art. 76 di tale decreto, che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ed incorre altresì nella decadenza dai benefici 
DICHIARA 
1) Di essere iscritto nell’Elenco nazionale di cui al D.M. 02/12/2016 (G.U. n. 14 del 18 gennaio 2017) al n. ________ e collocato nella fascia professionale ________ 
2) Di non essere dipendente del Comune di Quarto; 
3) Di non rivestire incarichi pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali ovvero di non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni, ovvero di non aver rivestito simili incarichi o cariche e di non aver avuto simili rapporti nei tre anni precedenti la designazione; 
4) Di non avere contenziosi in corso con il Comune di Quarto; 
5) Di non trovarsi, nei confronti del Comune di Quarto, in nessuna situazione di incompatibilità, inconferibilità dell’incarico, né in nessuna situazione di conflitto di interessi, anche potenziale. 
DICHIARA, altresì, 
6) di essere immediatamente disponibile, qualora selezionato, all’assunzione dell’incarico. 

DICHIARA, infine, 
Di essere a conoscenza che tutti i dati personali trasmessi dal sottoscritto con la presente domanda di manifestazione di interesse, ai sensi delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, saranno trattati esclusivamente per le finalità di gestione della presente procedura e degli eventuali procedimenti connessi e in ottemperanza del Regolamento EU 2016/679. 
Il sottoscritto chiede che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione avvenga tramite Posta Elettronica Certificata (PEC) all’indirizzo___________________________________ 
Oppure al seguente indirizzo ___________________________________________ 
S’impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati sopra riportati. 
Allega alla presente: 
1. Curriculum vitae et studiorum
 2. Relazione di accompagnamento 
3. Copia documento di identità in corso di validità. 

Luogo e data ____________________ Firma __________________________