Comune di Quarto
Città Metropolitana di Napoli 
Settore III : Patrimonio - Ambiente - Informazione - Cultura e Turismo 	
CREATIVE LIVING LAB – III Edizione 
ALLEGATO B
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

                                                                                                       Al Comune di Quarto (NA) 
Settore III : Cultura 
pec : protocollogenerale@pec.comune.quarto.na.it

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a il_______________ a ___________________________________________ (____) 
residente a __________________________(____) in via/piazza ____________________
CAP______Comune _______________________ Provincia _______________________
in qualità di rappresentante legale del soggetto proponente o soggetto proponente capofila ________________________________________________________con sede a  _________________ via/piazza___________________________________codice fiscale  ____________________________telefono_______________________________cellulare  _____________________ PEC ______________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare all’“Avviso pubblico a manifestare interesse da parte di soggetti interessati alla co-progettazione e realizzazione di interventi previsti dall'avviso “CREATIVE LIVING LAB - III EDIZIONE” della Direzione Generale Creatività Contemporanea - D.G.C.C. del MiBACT per il finanziamento di progetti di rigenerazione urbana attraverso attività culturali creative”come Soggetto Capofila del gruppo così composto:

(1° componente/soggetto associato)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a il_______________ a ___________________________________________ (____) 
residente a __________________________(____) in via/piazza ____________________
CAP______Comune _______________________ Provincia _______________________
in qualità di rappresentante legale del soggetto proponente o soggetto proponente capofila ________________________________________________________con sede a  _________________ via/piazza___________________________________codice fiscale  
____________________________telefono_______________________________cellulare  _____________________ PEC ______________________________________________

(2° componente/soggetto associato)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a il_______________ a ___________________________________________ (____) 
residente a __________________________(____) in via/piazza ____________________
CAP______Comune _______________________ Provincia _______________________
in qualità di rappresentante legale del soggetto proponente o soggetto proponente capofila ________________________________________________________con sede a  _________________ via/piazza___________________________________codice fiscale  ____________________________telefono_______________________________cellulare  _____________________ PEC ______________________________________________
(Ripetere tante volte quanti sono i componenti/soggetti associati).

A tal fine, i suddetti dichiarano, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità:

1) di avere sede legale ed operativa sul territorio italiano;
2) di essere fiscalmente residenti in Italia;
3) ai fini del possesso dei requisiti previsti agli articoli 2 e 3 dell' “ Avviso pubblico a manifestare interesse da parte di soggetti interessati alla co-progettazione e realizzazione di interventi previsti dall'avviso “CREATIVE LIVING LAB - III^ EDIZIONE ” della Direzione Generale Creatività Contemporanea - D.G.C.C. del MiBACT per il finanziamento di progetti di rigenerazione urbana attraverso attività culturali creative. 
a) Indicano le seguenti figure professionali :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) indicano come esperto nel settore specifico della rigenerazione urbana, come previsto dall’art. 5, comma 1 e dall’ art.8, comma 1, lett. d) :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) elenco delle principali esperienze inerenti la rigenerazioe urbana : 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- ai fini del possesso dei requisiti previsti all’art. 8, comma 1, lett. e), indicano i seguenti componenti di ètà compresa tra 18 e 35 anni :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 4) il possesso dei titoli e/o esperienza previsti all'articolo 8, comma 1 lettera f) : 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) che, in caso di concessione del contributo, sarà conferito il mandato speciale di rappresentanza o funzioni di soggetto capfila a : 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6) indicano come responsabile scientifico (con attestazione di ente pubblico) :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
7) di accettare tutte le norme contenute nell’Avviso, così come specificato all’art. 2, comma 7, dello stesso;
8) di autorizzare, ai sensi della legge 196/2003 e del Regolamento UE n. 679/2016, la DGCC il trattamento dei dati personali, finalizzato agli adempimenti dell’Avviso in oggetto.

Inoltre il rappresentante legale del soggetto proponente o soggetto proponente capofila

CHIEDE 

che le eventuali comunicazioni relative alla domanda di partecipazione siano trasmesse al seguente indirizzo pec : ____________________________________________________

Luogo e data						                                  Sottoscrizione
         (del/i rappresentante/i legale/i)