Allegato   1)   
Gara telematica servizio PRESIDIO CED- MANUTENZIONE POSTAZIONI DI LAVORO DELL’ENTE E SERVIZIO DI DIRETTA STREAMING DEL CONSIGLIO COMUNALE
CIG: CIG:  Z502590217                   

SCHEMA DOMANDA DI AMMISSIONE

                    Al  Responsabile Settore ICT/Risorse Umane
                                       Comune di Quarto

Oggetto: istanza di ammissione  RDO Servizio Presidio CED-manutenzioni postazioni di lavoro e servizio diretta streaming sedute consiliari del Comune Quarto – CIG: Z50259217                   

Il sottoscritto_______nato a______il_______ CF_______residente in_______alla Via _________,  legale rappresentante  di ______________, con sede in______alla Via_______________fax N________________PEC____________________________

(In caso di raggruppamento NON  ancora costituito, le notizie anagrafiche e societarie dovranno riguardare tutti i partecipanti alla gara che dovranno, congiuntamente, sottoscrivere l’istanza)

					CHIEDE
 Di essere ammesso alla gara in oggetto  - CIG:  Z502590217                   
Al fine dell’ammissione alla gara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del dpr n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
					ATTESTA
1.	che l’impresa partecipante  non versa in alcuna delle cause di esclusione previste all’articolo 80 del d. Lgs n 50/2016;
1.	che nei confronti di______________________(riportare nominativo e qualifica)  NON e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II  del  decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159;  [ N.B. la dichiarazione “nei confronti di________”deve riferirsi a: titolare e/o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio e/o direttore tecnico se si tratta di s.n,c.;  accomandatari e/o direttore tecnico se si tratta di s.a.s.;  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società] ;
2.	che  è iscritta nel registro delle imprese presso la CCIAA di ___________dal_____con il n______e con partita IVA ______________
3.	che l’impresa è autorizzata all’esercizio del servizio di cui all’articolo 1 del Disciplinare;
4.	che l’impresa è in posizione di regolarità contributiva;
5.	che l’impresa è in regola con le prescrizioni di cui alla legge n 68/99 ( norme sul lavoro dei disabili);
6.	che l’impresa non  ha  concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo né ha attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Quarto, che abbiano rivestito poteri autoritativi o negoziali nei suoi confronti nell'ultimo triennio.

Il sottoscritto, altresì, DICHIARA:  

8) di accettare l'appalto alle condizioni previste  nel disciplinare di gara e nelle clausole del capitolato speciale di appalto che, debitamente sottoscritto dal dichiarante, viene allegato alla presente istanza di ammissione;
9)  di aver preso conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influenza sulla determinazione del prezzo e delle condizioni contrattuali e di giudicare il prezzo dell’appalto, nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire l’offerta presentata;  
10) di obbligarsi ad applicare nei confronti del personale le norme di legge che regolano i rapporti di lavoro e ad applicare condizioni retributive previsti dai contratti collettivi nazionali di settore vigenti, prevedendo altresì la possibilità di utilizzare ai sensi dell’articolo 50 del decreto legislativo n. 50 del 2016, come novellato dal decreto legislativo 19 aprile 2017 n. 56 nel rispetto dei principi dell’Unione Europea e come chiarito anche dalle linee-guida fornite dall’ANAC, la clausola sociale volta a promuovere la stabilità occupazionale del personale impiegato dalla ditta uscente, nel pieno rispetto della libera determinazione dell’impresa;
11) di aver preso conoscenza di tutte le norme che regolano l’appalto con particolare riferimento al capitolato, nonché di tutte le circostanze che possono influire sul giudizio dell’impresa circa la convenienza ad assumere il servizio;
12)  che il prezzo offerto assicura la remuneratività della gestione;
13) ai fini della presente gara l’impresa elegge domicilio in________alla Via________N_____ed  autorizza espressamente la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni di legge concernenti la presente gara, al seguente indirizzo PEC:___________________________

IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI CONSORZI:

14) che il Consorzio ha la seguente natura________________(precisare se stabile o ordinario) ed è costituito dalle seguenti imprese:__________________________( riportare la denominazione e la sede sociale, la forma societaria e i nominativi del titolare del potere di rappresentanza dei singoli consorziati)  e che
         SE SI TRATTA DI :  CONSORZIO STABILE
14a):  che il consorzio  concorre: (barare la casella corrispondente)
□  a nome e per conto proprio

□  a nome proprio e per conto dei seguenti consorziati______________

14b)  i seguenti  consorziati detengono una quota superiore al 10% del capitale o del fondo consortile   _____________________________________
14c) , i seguenti  consorziati pur detenendo  una partecipazione inferiore al 10 per cento  hanno stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento_____________
14d)   per conto dei seguenti  consorziati   il consorzio opera  in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione_____________________________

       SE SI TRATTA DI :  CONSORZIO  ORDINARIO
15a) che il servizio sarà prestato:   (barare la casella corrispondente)
□  dal consorzio

□  dai seguenti consorziati______________

15b)  i seguenti  consorziati detengono una quota superiore al 10% del capitale o del fondo consortile   _____________________________________
15c) , i seguenti  consorziati pur detenendo  una partecipazione inferiore al 10 per cento  hanno stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento_____________
15d)   per conto dei seguenti  consorziati   il consorzio opera  in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione_____________________________

IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE:
ove già costituito:
16) che il raggruppamento è stato costituito dalle imprese di cui appresso (riportare la denominazione e la sede sociale, la forma societaria e i nominativi del titolare del potere di rappresentanza), ciascuna delle quali partecipa al raggruppamento nella percentuale a fianco di ciascuno segnata, e che le medesime hanno conferito mandato con atto N_________del_____________(riportare il numero di repertorio e di raccolta, la data e il nominativo del Notaio che ha ricevuto l’atto o autenticato le sottoscrizioni della scrittura):
a) Impresa__________________________in misura del________
b) impresa__________________________in misura del________
16 bis) che il servizio sarà eseguito dalle seguenti imprese____________________________ (tale dichiarazione non deve essere riportata nel caso in cui TUTTE le imprese raggruppate concorrano, ciascuna in relazione alla propria quota di partecipazione al raggruppamento, alla realizzazione del servizio)

se il raggruppamento non  è ancora formalmente costituito:  
18) che le imprese che sottoscrivono la presente istanza si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire – mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata - mandato collettivo speciale alla seguente impresa__________________________, che assumerà la qualifica di mandatario e stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.
18 bis) che il servizio sarà eseguito dalle seguenti imprese____________________________ (tale dichiarazione non deve essere riportata nel caso in cui TUTTE le imprese raggruppate concorrano, ciascuna in relazione alla propria quota  di partecipazione al raggruppamento, alla realizzazione del servizio;  la quota di partecipazione sarà verificata nell’atto di conferimento del mandato )
	
IN CASO DI AVVALIMENTO
19) che l’impresa concorrente intende avvalersi della seguente impresa______________________________________ con sede in ___________________ via__________________ Cod.Fisc______________ p. iva_________________ per il possesso e  la dimostrazione dei seguenti requisiti (barare la casella corrispondente)
□  professionali  
□ economico-finanziari    

Alla presente istanza  è allegata quale parte integrante la dichiarazione di essere a conoscenza e di accettare le clausole previste dal protocollo di legalità sugli appalti pubblici.
											Firma digitale

Allegato   2)   
Gara telematica servizio PRESIDIO CED- MANUTENZIONE POSTAZIONI DI LAVORO DELL’ENTE E SERVIZIO DI DIRETTA STREAMING DEL CONSIGLIO COMUNALE
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DICHIARAZIONE IN CARTA LIBERA DA ALLEGARE ALL’ISTANZA DI PARTECIPZIONE  A   PENA DI NON AMMISSIONE ALLA GARA

Il sottoscritto_________( riportare e generalità complete, anagrafiche e codice fiscale, del soggetto che sottoscrive l’istanza di ammissione alla gara  e le generalità dell’impresa partecipante, anagrafiche e fiscali.
							DICHIARA
 •	di essere a conoscenza delle seguenti clausole previste all’art. 8 del “protocollo di legalità sugli appalti pubblici” adottato dalla Prefettura di Napoli;
 •	 di impegnarsi ad osservare il contenuto delle seguenti: .
clausola 1
--  di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie contenute  nel Protocollo di legalità sugli appalti pubblici, --- consultabili anche sul sito www.utgnapoli.it  sottoscritto nell’anno 2008 dalla stazione appaltante con la Prefettura di Napoli, e che qui si intendono integralmente  riportate  e di accettarne incondizionatamente il contenuto  e gli effetti;
clausola 2
--   la sottoscritta impresa si impegna a denunciare immediatamente  alla Autorità Giudiziaria o agli Organi di Polizia   ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione  nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti della compagine sociale o dei rispettivi familiari (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale e l’affidamento di lavorazioni, forniture o servizi a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali e di cantiere);
clausola 3
-- la sottoscritta impresa si impegna a segnalare alla Prefettura l’avvenuta formalizzazione della denuncia di cui alla precedente clausola 2 e ciò al fine di consentire, nell’immediato, da parte dell’Autorità di Pubblica Sicurezza, l’attivazione di ogni conseguente iniziativa;
clausola 4
la sottoscritta impresa dichiara di conoscere e di accettare la clausola  espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica del contratto, ovvero la revoca dell’autorizzazione al subappalto o subcontratto qualora dovessero essere comunicate dalla Prefettura, successivamente alla stipula del contratto, informazioni interdittive  di cui all’art. 10 del dpr n 252/1998, ovvero la sussistenza  di collegamenti formali e/o sostanziali o di accordi con altre imprese partecipanti alle procedure concorsuali di interesse. Qualora il contratto sia stato stipulato nelle more dell’acquisizione delle informazioni del Prefetto, sarà applicata a carico dell’impresa una penale del 10%  del valore del contratto; le predette penali saranno applicate mediante automatica  detrazione, da parte della stazione appaltante, del relativo importo dalle somme dovute all’impresa in relazione alla prima erogazione utile;
clausola 5
la sottoscritta impresa dichiara di conoscere ed accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata  ed automatica  del contratto in caso di grave e reiterato  inadempimento delle disposizioni in materia  di collocamento, igiene e sicurezza sul lavoro,  anche con riguardo alla nomina del responsabile  della sicurezza e del tutela dei lavoratori  in materia contrattuale e sindacale;
clausola 6
la sottoscritta impresa dichiara, altresì, di essere a conoscenza del divieto della stazione appaltante  di autorizzare subappalti a favore di imprese partecipanti alla gara e non risultate aggiudicatarie, salva l’ipotesi di lavorazione altamente specialistiche;

clausola 7
di conoscere ed accettare la clausola risolutiva espressa che prevede la risoluzione immediata ed automatica  del contratto, ovvero la revoca dell’autorizzazione al subappalto o subcontratto nonché l’applicazione di una penale, a titolo di liquidazione dei danni – salvo comunque il maggior danno – nella misura del 10%  del valore del contratto, qualora venga effettuata una movimentazione finanziaria  (in entrata ed uscita) senza avvalersi degli intermediari di cui al decreto legge n 143/1991;
clausola 8
la sottoscritta impresa dichiara di conoscere ed accettare l’obbligo di effettuare gli incassi ed i pagamenti di importo superiore a tremila euro, relativi a contratti di cui al presente protocollo, attraverso conti dedicati accesi presso un intermediario bancario ed esclusivamente tramite bonifico, in caso di violazione di tale obbligo senza giustificato motivo, la stazione appaltante applicherà una penale del 10% del valore di ogni singola movimentazione finanziaria cui la violazione si riferisce detraendo automaticamente  l’importo delle somme  dovute  in relazione alla prima erogazione utile.
Data______________________
								Firma digitale
.

Allegato   3)   
Gara telematica servizio PRESIDIO CED- MANUTENZIONE POSTAZIONI DI LAVORO DELL’ENTE E SERVIZIO DI DIRETTA STREAMING DEL CONSIGLIO COMUNALE
CIG: Z502590217                   

– Iscrizione Camerale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000).
                                                     Compilare tutte le sezioni in stampatello

Nome__________________________Cognome

Il/La sottoscritt__                                                                                                 

nat__ a                                                                          il

                                                                        

	residente a                                                                Via

                   codice fiscale

nella sua qualità di                                                                                             

dell’Impresa

D I C H I A R A

che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di

con il numero Repertorio Economico Amministrativo

Denominazione:

Forma giuridica:

Sede:

Sedi secondarie e
Unità Locali

Codice Fiscale:

Data di costituzione

  

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE       
Numero componenti in carica:

  

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI
Numero componenti in carica               

COLLEGIO SINDACALE
Numero sindaci effettivi:

Numero sindaci supplenti

OGGETTO SOCIALE

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
 (Presidente del C.d.A., Amministratore Delegato e Consiglieri)

NOME                  COGNOME                   LUOGO  E  DATA  DI NASCITA                      RESIDENZA                  CODICE FISCALE       

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)*

NOME                  COGNOME                   LUOGO  E  DATA  DI NASCITA                      RESIDENZA                  CODICE FISCALE       

COLLEGIO SINDACALE
  (sindaci effettivi e supplenti)

NOME                  COGNOME                   LUOGO  E  DATA  DI NASCITA                      RESIDENZA                  CODICE FISCALE       

            

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO) **

NOME                  COGNOME                   LUOGO  E  DATA  DI NASCITA                      RESIDENZA                  CODICE FISCALE       

            
                                                 
SOCI E QUOTE DI PARTECIPAZIONE

NOME             COGNOME                   LUOGO  E  DATA  DI NASCITA         RESIDENZA             C.F.                  % DI PARTEC.

DIRETTORE TECNICO (OVE PREVISTO)

NOME                  COGNOME                   LUOGO  E  DATA  DI NASCITA                      RESIDENZA                  CODICE FISCALE       

Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e/o che tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

  LUOGO                                                                               DATA

                                                                                                                              
               IL LEGALE RAPPRESENTANTE                                                                                                         		_________________________________

* I procuratori e i procuratori speciali: Nella dichiarazione sostitutiva dovranno essere indicati, ai sensi dell’art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011*, i procuratori generali e i procuratori speciali e i loro familiari conviventi.
N.B. Dovranno essere indicati soltanto i procuratori generali e speciali che, sulla base dei poteri loro conferiti, siano legittimati a partecipare alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui al D.Lgs 50/2016, a stipulare i relativi contratti in caso di aggiudicazione (per i quali sia richiesta la documentazione antimafia) e, comunque, più in generale, i procuratori che esercitano poteri che per la rilevanza sostanziale e lo spessore economico siano tali da impegnare sul piano decisionale e gestorio la società determinandone in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi.

*Art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011: “Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.(cfr. circolare del Ministero dell’Interno n. 11001/119/20(8) del 05/11/2013).

** Organismo di vigilanza: l’art. 85, comma 2 bis, del D.Lgs. 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano estesi, nei casi contemplati dall’art. 2477 c.c., al sindaco e ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs  8 giugno 2001, n. 231.

Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia.
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.

Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive incomplete anche relativamente ad uno solo dei soggetti di cui all’ art. 85 del D.Lgs. 159/2011) l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e non decorreranno i termini previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4, del D.Lgs 159/20

Allegato   4)   
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CIG: CIG:  Z502590217                   

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, RESA AI SENSI DELL’ ART.  47 DEL DPR N 445/2000, PER  LA REGOLARITA’ CONTRIBUTIVA

Il sottoscritto_____________________nato a__________________il______________
Codice fiscale___________________________, residente in______________________
alla via__________________________, legale rappresentante della ____________________  -P. Iva ___________________ --  con sede legale in ________________ alla Via ____________e sede operativa in _______________ alla Via _________________, consapevole delle responsabilità penali comminate dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n 445  per i casi di dichiarazioni mendaci
							DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del dpr n 44572000 che l’impresa _____________________alla data di sottoscrizione della presente è in regola contributiva in quanto;
è assicurata all’INPS, sede di____________con matricola N____________
è assicurata all’INAIL, sede di _____________con posizione n____________
è in regola con i versamenti INPS alla data del_______________
è in regola con i versamenti Inail alla data del_________________

Il sottoscritto, altresì,
DICHIARA
Che l’impresa, alla data della presente dichiarazione, ha complessivamente in servizio n_____lavoratori di  cui N______dipendenti con contrato di lavoro subordinato  a tempo determinato e/o indeterminato e N_____collaboratori iscritti alla gestione separata INPS
Che l’impresa applica il seguente CCNL_________________________________
____________________________________
        luogo e data di sottoscrizione

                                                                                                                        firma digitale
Allegato   5)  
Gara telematica servizio PRESIDIO CED- MANUTENZIONE POSTAZIONI DI LAVORO DELL’ENTE E SERVIZIO DI DIRETTA STREAMING DEL CONSIGLIO COMUNALE
CIG:  Z502590217                   
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, RESA AI SENSI DELL’ ART.  47 DEL DPR N 445/2000, PER I SERVIZI RESI

Il sottoscritto_____________________nato a__________________il______________
Codice fiscale___________________________, residente in______________________
alla via__________________________, legale rappresentante della ____________________  -P. Iva ___________________ --  con sede legale in ________________ alla Via ____________e sede operativa in _______________ alla Via _________________, consapevole delle responsabilità penali comminate dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445  per i casi di dichiarazioni mendaci
					DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del dpr n 44572000
1) che l’impresa _____________________ ha svolto il seguente servizio______________________________appaltato con determina n________del______________dal____________________________________________________per il periodo dal_______________________al_______________________________
2)che nel corso dell’appalto non sono state applicate penalità                oppure

2) che con determina / delibera n_____del___________è stata  applicata la seguente penalità__________________ per la seguente violazione contrattuale __________________________

3) che nel corso dell’appalto non è intervenuta revoca o annullamento  dello stesso oppure

3) che nel corso dell’appalto è intervenuta revoca o annullamento  dello stesso appalto per il seguente motivo___________________________________________

										Firma digitale

Allegato   6)   
Gara telematica servizio PRESIDIO CED-MANUTENZIONE POSTAZIONI DI LAVORO DELL’ENTE E SERVIZIO DI DIRETTA STREAMING DEL CONSIGLIO COMUNALE
CIG:  Z502590217                   

Modello di formulario peril documento di gara unico europeo (DGUE)

Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore

Per le procedure di appalto per le quali è stato pubblicato un avviso di indizione di gara nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente, a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE elettronico (). Riferimento della pubblicazione del pertinente avviso o bando ()  nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea:

GU UE S numero [], data [], pag. [],
Numero dell'avviso nella GU S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Se non è pubblicato un avviso di indizione di gara nella GU UE, l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore deve compilare le informazioni in modo da permettere l'individuazione univoca della procedura di appalto:
Se non sussiste obbligo di pubblicazione di un avviso nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, fornire altre informazioni in modo da permettere l'individuazione univoca della procedura di appalto (ad esempio il rimando ad una pubblicazione a livello nazionale): [….]

Informazioni sulla procedura di appalto
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE in formato elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall'operatore economico.
Identità del committente ()	Risposta:	
Nome:
Codice fiscale	[ Comune di Quarto  ]
[01457180634]	
Di quale appalto si tratta?	Risposta:	
Titolo o breve descrizione dell'appalto ():	[Gestione del servizio Presidio CED-Manutenzioni postazioni di lavoro dell’Ente e diretta streaming delle sedute di Consiglio comunale di Quarto, mediante procedura telematica ex art. 58 del d. lgs. 50/16 tramite RDO  sul portale Consip-MEPA da aggiudicare  con il criterio dell’offerta più bassa ]	
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dall'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore (ove esistente) ():	[   ]	
CIG
CUP (ove previsto)
Codice progetto (ove l’appalto sia finanziato o cofinanziato con fondi europei)		[Z50259217 ]
[ ]
[  ]	
Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall'operatore economico
Parte II: Informazioni sull'operatore economico
A: Informazioni sull'operatore economico
Dati identificativi	Risposta:	
Nome:	[   ]	
Partita IVA, se applicabile:
Se non è applicabile un numero di partita IVA indicare un altro numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile	[   ]
[   ]	
Indirizzo postale:	[……………]	
Persone di contatto ():
Telefono:
PEC o e-mail:
(indirizzo Internet o sito web) (ove esistente):	[……………]
[……………]
[……………]
[……………]	
Informazioni generali:	Risposta:	
L'operatore economico è una microimpresa, oppure un'impresa piccola o media ()?	[ ] Sì [ ] No	
Solo se l'appalto è riservato (): l'operatore economico è un laboratorio protetto, un' "impresa sociale" () o provvede all'esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti (articolo 112 del Codice)?

In caso affermativo,

qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati?
Se richiesto, specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati:	[ ] Sì [ ] No

[……………]

[…………....]
	
Se pertinente: l'operatore economico è iscritto in un elenco ufficiale di  imprenditori, fornitori, o prestatori di servizi o possiede una certificazione rilasciata da organismi accreditati, ai sensi dell’articolo 90 del Codice ?
In caso affermativo:

Rispondere compilando le altre parti di questa sezione, la sezione B e, ove pertinente, la sezione C della presente parte, la parte III, la  parte V se applicabile, e in ogni caso compilare e firmare la parte VI.

a)	Indicare la denominazione dell'elenco o del certificato e, se pertinente, il pertinente numero di iscrizione o della certificazione

b)    Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente, indicare:

c)    Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l'iscrizione o la certificazione e, se pertinente, la classificazione ricevuta nell'elenco ufficiale ():
d)    L'iscrizione o la certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?
In caso di risposta negativa alla lettera d):
Inserire inoltre tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A, B, C, o D secondo il caso
SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara:
e)  L'operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore di ottenere direttamente tale documento accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro?

       Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

[ ] Sì [ ] No [ ] Non applicabile

 -	[………….…]

b)    (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione,  riferimento preciso della documentazione):
        [………..…][…………][……….…][……….…]

c) […………..…]

d) [ ] Sì [ ] No

e) [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione)
[………..…][…………][……….…][……….…]	
Se pertinente: l'operatore economico, in caso di contratti di lavori pubblici di importo superiore a 150.000 euro, è in possesso di attestazione rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai sensi dell’articolo 84 del Codice (settori ordinari)?
ovvero,
è in possesso di attestazione rilasciata  nell’ambito dei Sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, previsti per i settori speciali
In caso affermativo:

a)	Indicare gli estremi dell’attestazione (denominazione dell’Organismo di attestazione ovvero Sistema di qualificazione, numero e data dell’attestazione)

b)    Se l’attestazione di qualificazione è disponibile elettronicamente, indicare:

c)    Indicare, se pertinente, le categorie di qualificazione alla quale si riferisce l’attestazione:

d)    L'attestazione di qualificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

1.	[………….…]

b)    (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione,  riferimento preciso della documentazione):
        [………..…][…………][……….…][……….…]

c)     […………..…]

d) [ ] Sì [ ] No	
Si evidenzia che gli operatori economici, iscritti in elenchi di cui all’articolo 90 del Codice o in possesso  di attestazione di qualificazione SOA (per lavori di importo superiore a 150.000 euro) di cui all’articolo 84 o in possesso di attestazione rilasciata da Sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, non compilano le Sezioni B e C della Parte IV.	
Forma della partecipazione:	Risposta:	
L'operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ()?	[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto.	
In caso affermativo:
 •	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento, ovvero consorzio, GEIE, rete di impresa di cui all’ art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) e all’art. 46, comma 1, lett. a), b), c), d) ed e) del Codice  (capofila, responsabile di compiti specifici,ecc.):

b)    Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:

c)   Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:

d)  Se pertinente, indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), o di una società di professionisti di cui all’articolo 46, comma 1, lett. f) che eseguono le prestazioni oggetto del contratto.	

a): […………..…]

b): […………..…]

c): […………..…]

d): […….……….]	
Lotti	Risposta:	
Se pertinente, indicare il lotto o i lotti per i quali l'operatore economico intende presentare un'offerta:	[   ]	

B: Informazioni sui rappresentanti dell'operatore economico
Se pertinente, indicare nome e indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti, ivi compresi procuratori e institori, dell'operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto; se intervengono più legali rappresentanti ripetere tante volte quanto necessario.
Eventuali rappresentanti:	Risposta:	
Nome completo; 
se richiesto, indicare altresì data e luogo di nascita:	[…………….];
[…………….]	
Posizione/Titolo ad agire:	[………….…]	
Indirizzo postale:	[………….…]	
Telefono:	[………….…]	
E-mail:	[…………….]	
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo, firma congiunta):	[………….…]	
C: Informazioni sull'affidamento SULLE Capacità di altri soggetti (Articolo 89 del Codice - Avvalimento)
Affidamento:	Risposta:	
L'operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?
In caso affermativo:
Indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi:
Indicare i requisiti oggetto di avvalimento:	[ ]Sì [ ]No

[………….…]
[………….…]	
In caso affermativo, indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi, i requisiti oggetto di avvalimento e presentare per ciascuna impresa ausiliaria un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.
Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità e, per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore economico disporrà per l’esecuzione dell’opera.

D: Informazioni concernenti i subappaltatori sulle cui capacità l'operatore economico non fa  affidamento (Articolo 105 del Codice - Subappalto)
(Tale sezione è da compilare solo se le informazioni sono esplicitamente richieste dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore).
Subappaltatore:	Risposta:	
L'operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi?
In caso affermativo:
Elencare le prestazioni o lavorazioni che si intende subappaltare e la relativa quota (espressa in percentuale) sull’importo contrattuale:  
Nel caso ricorrano le condizioni di cui all’articolo 105, comma 6, del Codice, indicare la denominazione dei subappaltatori proposti:	[ ]Sì [ ]No

 [……………….]    [……………….]

[……………….]	
Se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, ognuno dei subappaltatori o categorie di subappaltatori) interessati dovrà compilare un proprio D.G.U.E. fornendo le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.

Parte III: Motivi di esclusione (Articolo 80 del Codice)
A: Motivi legati a condanne penali
L'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione (Articolo 80, comma 1, del Codice):
 -	Partecipazione a un’organizzazione criminale ()
 -	Corruzione()
 -	Frode();
 -	Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche ();
 -	Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al terrorismo ();
 -	Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani()
CODICE
 -	Ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (lettera g) articolo 80, comma 1, del Codice);
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva (articolo 80, comma 1, del Codice):	Risposta:	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10?

	[ ] Sì [ ] No

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
In caso affermativo, indicare ():

1)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o  della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,

b) dati identificativi delle persone condannate [ ];

c) se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare:	

a) Data:[  ], durata [   ], lettera comma 1, articolo 80 [  ], motivi:[       ] 

b) [……]

c) durata del periodo d'esclusione [..…], lettera comma 1, articolo 80 [  ],	
In caso di sentenze di condanna, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, cfr. articolo 80, comma 7)?	
[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, indicare:
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?
2)	Se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:
-	hanno risarcito interamente il danno?
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?

4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

5) se le sentenze di condanne  sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:	
 [ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  

[……..…]	

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali (Articolo 80, comma 4, del Codice):	Risposta:	
L'operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	[ ] Sì [ ] No	

In caso negativo, indicare:

a)   Paese o Stato membro interessato

b)   Di quale importo si tratta

c)   Come è stata stabilita tale inottemperanza:

1)   Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
 •	Tale decisione è definitiva e vincolante?
 •	Indicare la data della sentenza di condanna o della decisione.
 •	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:
2)    In altro modo? Specificare:
d)   L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte, le tasse o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, avendo effettuato il pagamento o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione della domanda (articolo 80 comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	Imposte/tasse	Contributi previdenziali	
	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……]	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	 (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione)():
[……………][……………][…………..…]	
C: motivi legati a insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali ()
Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto nazionale, nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di "grave illecito professionale" rientrino forme diverse di condotta.
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali	Risposta:	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, () di cui all’articolo 80, comma 5, lett. a), del Codice ?

In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina
o “Self-Cleaning, cfr. articolo 80, comma 7)?

In caso affermativo, indicare:

1) L’operatore economico
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No	

 
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5, lett. b), del Codice:

a) fallimento

In caso affermativo:
a)	il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (articolo 110, comma 3, lette. a) del Codice) ?

a)	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

b) liquidazione coatta

c) concordato preventivo
   
 d) è ammesso a concordato con continuità aziendale

In caso di risposta affermativa alla lettera d):
b)	è stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’ articolo 110, comma 3, lett. a) del Codice?  

c)	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti
[………..…]  [………..…]

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria
[………..…]

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria
[………..…]	
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali() di cui all’art. 80 comma 5 lett. c) del Codice? 

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:	[ ] Sì [ ] No

[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? 

In caso affermativo, indicare:
1) L’operatore economico:
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi() legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto (articolo 80, comma 5, lett. d) del Codice)?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:	[ ] Sì [ ] No

[………….]	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d'aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lett. e) del Codice?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza:	[ ] Sì [ ] No

 […………………]	
L'operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,

b)    non avere occultato tali informazioni?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No	

D: Altri motivi di esclusione eventualmente previsti dalla legislazione nazionale dello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo  80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001	Risposta:	
Sussistono  a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice)?	[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni ?
è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Articolo 80, comma 5, lettera f);

è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (Articolo 80, comma 5, lettera g);

ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (Articolo 80, comma 5, lettera h)?

In caso affermativo  :
- indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di emanazione:

- la violazione è stata rimossa ?

è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68
(Articolo 80, comma 5, lettera i);

è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203?

In caso affermativo:

- ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?

- ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689 (articolo 80, comma 5, lettera l) ?

si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?	
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No    [ ] Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]
Nel caso in cui l’operatore non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 indicare le motivazioni:
(numero dipendenti e/o altro ) [………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No	
L’operatore economico  si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico ?	[ ] Sì [ ] No

Parte IV: Criteri di selezione

In merito ai criteri di selezione (sezione a o sezioni da A a D della presente parte) l'operatore economico dichiara che:

a: Indicazione globale per tutti i criteri di selezione

L'operatore economico deve compilare questo campo solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha indicato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l'operatore economico può limitarsi a compilare la sezione a della parte IV senza compilare nessun'altra sezione della parte IV:
Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti	Risposta	
Soddisfa i criteri di selezione richiesti:	[ ] Sì [ ] No	

A: Idoneità (Articolo 83, comma 1, lettera a), del Codice)
Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Idoneità	Risposta	
2	Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento ()

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………][……..…][…………]	
2	Per gli appalti di servizi:

È richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ecc.) per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell'operatore economico? 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, specificare quale documentazione e se l'operatore economico ne dispone: [ …] [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………][……….…][…………]	

B: Capacità economica e finanziaria (Articolo 83, comma 1, lettera b), del Codice)
Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Capacità economica e finanziaria	Risposta:	
1a)  Il fatturato annuo ("generale") dell'operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

1b)  Il fatturato annuo medio dell'operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta
esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta
esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta

(numero di esercizi, fatturato medio):  
[……], [……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…….…][……..…][……..…]	
2a)  Il fatturato annuo ("specifico") dell'operatore economico nel settore di attività oggetto dell'appalto e specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara per il numero di esercizi richiesto è il seguente:
e/o,
2b) Il fatturato annuo medio dell'operatore economico nel settore e per il numero di esercizi specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta
esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta
esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta

(numero di esercizi, fatturato medio):
[……], [……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……….…][…………][…………]	
3) Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell'operatore economico:	[……]	
1)	Per quanto riguarda gli indici finanziari () specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ai sensi dell’art. 83 comma 4, lett. b), del Codice, l'operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	(indicazione dell'indice richiesto, come rapporto tra x e y (), e valore)
[……], [……] ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][…………][……….…]	
1)	L'importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente (articolo 83, comma 4, lettera c) del Codice):
Se tali informazioni sono disponibili elettronicamente, indicare:	[……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 [……….…][…………][………..…]	
2)	Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………..][……….…][………..…]	

C: Capacità tecniche e professionali (Articolo 83, comma 1, lettera c), del Codice)

Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Capacità tecniche e professionali	Risposta:	
1a) Unicamente per gli appalti pubblici di lavori, durante il periodo di riferimento() l'operatore economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato:

Se la documentazione pertinente sull'esecuzione e sul risultato soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via elettronica, indicare:	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): […]
Lavori:  [……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………][………..…][……….…]	
1b)    Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi:

           Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha consegnato le seguenti forniture principali del tipo specificato o prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati():	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara):
[……………..]
Descrizione	importi	date	destinatari	

2)    Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (), citando in particolare quelli responsabili del controllo della qualità:
Nel caso di appalti pubblici di lavori l'operatore economico potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per l'esecuzione dei lavori:	[……..……]

[……….…]	
3)   Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati di seguito:	[……….…]	
4)  Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l'esecuzione dell'appalto:	[……….…]	
5)       Per la fornitura di prodotti o la prestazione di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:

L'operatore economico consentirà l'esecuzione di verifiche() delle sue capacità di produzione o strutture tecniche e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?	

[ ] Sì [ ] No

6)       Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso:
a)       lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,
e/o (in funzione dei requisiti richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara)

b)       i componenti della struttura tecnica-operativa/ gruppi di lavoro:	

a) [………..…]

b) [………..…]	
7)       L'operatore economico potrà applicare durante l'esecuzione dell'appalto le seguenti misure di gestione ambientale:	[…………..…]	
8)       L'organico medio annuo dell'operatore economico e il numero dei dirigenti negli ultimi tre anni sono i seguenti:	Anno, organico medio annuo:
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
Anno, numero di dirigenti
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
[…………],[……..…]	
9)       Per l'esecuzione dell'appalto l'operatore economico disporrà dell'attrezzatura, del materiale e dell'equipaggiamento tecnico seguenti:	[…………]	
10)     L'operatore economico intende eventualmente subappaltare() la seguente quota (espressa in percentuale) dell'appalto:	[…………]	
11)     Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;

se applicabile, l'operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste certificazioni di autenticità.

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……….…][……….…][…………]	
12)     Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

[…………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][………….…][………….…]
	
13)  Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti tecnici e professionali specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………..][……….…][………..…]	

D: SISTEMI di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale (Articolo 87 del Codice)
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i programmi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione ambientale sono stati richiesti dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l'accessibilità per le persone con disabilità?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al programma di garanzia della qualità si dispone:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] Sì [ ] No

[………..…] […….……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…………][…………]	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si dispone:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] Sì [ ] No

[………..…] […………]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………][……..…][……..…]	

Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati (Articolo 91 del Codice)
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha specificato i criteri e le regole obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati che saranno invitati a presentare un'offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l'innovazione:
L'operatore economico dichiara:
Riduzione del numero	Risposta:	
Di soddisfare i criteri e le regole obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati, come di seguito indicato :
Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali, indicare per ciascun documento se l'operatore economico dispone dei documenti richiesti:
Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente (), indicare per ciascun documento:	[…………….]

[ ] Sì [ ] No ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……………][……………]()	

Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445/2000.
Ferme restando le disposizioni degli articoli  40, 43 e 46 del DPR 445/2000, il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure

b) a decorrere al più tardi dal 18 aprile 2018 (), l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente [nome dell'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A] ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui [alla parte/alla sezione/al punto o ai punti] del presente documento di gara unico europeo, ai fini della [procedura di appalto: (descrizione sommaria, estremi della pubblicazione nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, numero di riferimento)].

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme: [……………….……]